编者按:日趋紧张的医患关系不仅正在严重冲击着医疗服务环境,而且已成为社会不和谐的因素。医护人员在当下的医疗环境中,同时承担着管理者、沟通者、照顾者、代言者、保护者及教育者等多重角色。医护工作者不仅要有高深的专业素质,还要具备良好的心理素质和广博的人文素养。知情、同意、自由、不伤害、最优化,这是国际社会认同的医学道德的最基本原则,人们应该以感恩的心来看待医患关系。本期推出的文章是源自2014年3月健康报组织的《医之心》出版座谈会,重温《医之心》,也许会对我们医院管理者有更多的启示。《医之心》主编张抒杨,北医80级医疗系毕业,协和医科大学博士,现北京协和医院副院长。 以心唤心,因为懂得——感读《医之心——好医生执业志》李鹰认识抒扬,是在上世纪八十年代初的北医。当时她二十岁,我二十六,虽然我是她们班的辅导员,但都属于“八十年代的新一辈”,有着同样的单纯与思索,现实与梦想。那个班的学生中,文静端庄、秀丽干练的抒扬给我留下的印象很深。她思维活跃、考虑问题敏锐,不仅是班里的学习尖子,更可贵的是,她在啃一本本城砖一样厚的医书之外,还偏爱阅读人文类书籍,修塑出个体对人类的关注和悲悯情怀,这是一名医生,一名好的医生所具备的人文素养。抒扬因学习成绩优异被保送到协和医科大学攻读博士学位,,毕业后留在北京协和医院心脏内科,之后赴美做博士后研究,回国从事临床工作至今。一晃三十年过去,这些年里,我参加过几次她们班的聚会,每次她都忙得像蜻蜓点水,见一面就立刻返回医院,因为总有患者在等着她。如今,“新一辈”变成了“老一辈”,她从一名普通的心内科医生,成长为同行中的佼佼者,并担任了协和医院副院长;从心里只装着病人,到装下整座医院和更多的医患。初春三月,我应邀参加了她主编的《医之心——好医生执业志》出版首发的座谈会,书中38篇文章的医生作者大都在场,他们真情讲述了各自在行医生涯中的心路;他们的故事虽各有表述,但相同的一点是——用对理解与沟通的呼唤,取代了单方抱怨和倾诉委屈。我钦佩抒扬的组织力、凝聚力和她审视问题的高度,她在繁杂的日常业务之余将多位医生作者聚集到一起,用心平气和的文字搭建医患沟通的桥梁。《医之心》是由11家著名医院的29位医学专家撰写的38篇职业故事汇成的文集。在医患关系紧张到如箭在弦的今天,阅读这些临床一线医学专家的执业经历和感悟文字,无疑给如此纠结的当下医患矛盾,注入了一针即便效力微弱、但绝对正能量的缓解剂。我虽然并不是学医的,由于工作关系,置身于医者群体三十年,了解他们的知识结构、工作节奏、生活起居以及由此而形成的思维方式和行为逻辑。所以,我在读《如果,能够再来》时,对作者李小鹰大夫的内心酸楚感同身受;《牵挂》描写出的不仅是于健春大夫对病人的惦念,更多的是感受到医患之间相互涌动的温情;在《成长的滋养》和《尴尬与郁闷》两篇文章中,曾学军、李雪梅两位大夫从各自成长的经历中,异曲同工地道出成为名医的自己对患者的感恩;《搏心》一文,抒扬大夫用非专业写作家很难完成的讲述,再现了惊心动魄的救治场景,让读者如在现场地感受到医患携手共同闯关与博弈。王仲大夫的“大红包——一袋红薯”和黎晓新大夫手捧一斤茉莉花茶的故事,告诉读者患者们特别的致谢方式带给医生的感动。38个故事,篇篇真实,字字动人。全书读下来,信任与托付、责任与担当不断在脑中出现。“信任”这个话题,在当代已经飘渺得几近于奢侈品。文化的多元,资讯的发达,个性的张扬,看问题的角度、立场和观点的不同,局部和全部的相对转化,让这个社会喧嚣不已。医学在疾病面前的作用并非人类所想像的万能,因此在医患之间的信任与托付就显得极为沉重。《医之心》客观地让非专业的读者了解到,医生只在现有的知识和技术支撑下懂得人类的生理结构到疾病的发病机理,再到对疾病的干预和控制。人类对于自身、对于疾病,对于无限的复杂的外部世界,都只能达到局部的有限的认识,远远未达到患者希望的“手到病除”的境地,恐怕永远也达不到。人毕竟不是上帝,毕竟不能凌驾于自然之上,这个道理说起来简单,但讲起来残酷。导致医患冲突的因素很多,其中一个原因就是,直接面对生死的患者或家属不愿接受这个残酷的现实——医学并不是万能的。病情本身有多么凶险有多少不测,医生未必能够全然预知;基于对医学的客观解读和生命正确的理解,信任才能由衷,托付才能使然。生命的不可复制,让医者有别于其他的职业,要求他们承担更大的风险、责任与担当。这一点,读者从每篇文字中都能深切的体会到。对生命的尊重、敬畏与珍惜使医生们知道,面对的每一个患者,是一个个鲜活的生命,一个个完整的家庭,稍有疏忽便可能铸成永远无法弥补的遗憾。医患之间,面对疾病和生死时,其实心是相连的,正是出于对生命共同的敬畏和执着,医生与患者是并肩作战、进退与共的战友,其实医生与患者,在人类有限的生命进程中,是生死之交。在生活中,我也有过多次作为患者或患者家属的经历与体验,对于疾病,对于生死间的惶惑、不舍和撕痛,情绪的失控宣泄,对医生有限救治的失望、哀怨等,是从不断理解生与死中释然的。非常欣慰的是,我能从《医之心》中,从医生的笔下,在医生的视角,读懂他们发自内心的文字:当急症患者因病痛而呻吟而抽搐甚而昏厥时,医生的一个处置往往就能扭转病情的走势;当疑难病患者六神无主徘徊无方时,医生的一个眼神、一个手势往往就能左右患者的情绪和今后人生的方向;当绝症患者丧失了生的希望却不得不忍受生理痛苦和尊严剥夺时,医生一句安慰的话、一个鼓励的笑、一次体贴的翻身、善意的掩门,都不仅仅提高着患者的生活质量,也让患者感到余生中无边的温暖。仁心有时的效果超过了医术本身,责任与担当,更是仁心所现。《医之心》这本书,不仅让患者走近了医生,实际也让医生走近了自己。我相信,一位医生在读同道撰写的这些文章时,会唤起你第一次穿上白衣宣读希波克拉底誓言时的“简单的崇高”,会引起你沉下心思考“好医生”的行为标准,会坚定你信守医者仁心的信念。如果你是医生的亲友,阅读《医之心》,相信这些文章会帮助你走近他们的生活,走进他们的精神世界,理解他们往往身不由己的无奈,重新发现熟悉的他们竟有这么令人钦敬的一面。如果你是患者或患者家属,通过阅读这本书,能够了解科学有限,生命有限,在任何疾病面前,医生其实是你的战友,在理性、冷静甚至冷酷的表情下,有着一颗火热、慈悲的心。由衷地感谢抒扬主编这本书,感谢医生作者们付出的努力和所开出的这份特别的“处方”——了解与理解,特别是抒扬对“倾听、专业、关切、担当、慈怀”的医者仁心和“信任、尊重、沟通、合作、向善”的患者宽厚之心的感悟,让人掩卷而思。当下医患矛盾极度缺乏沟通而造成误解、曲解甚至暴力的时候,让医生这个群体之外的人们多一些了解医与患,心与心,因为懂得,所以慈怀。
人们对探索未知世界时的失败常常宽容,或者说允许和不怕科技创新中的失误,但很少听到对医生的工作也能如此理解和体谅,因为医生的诊疗活动直接与患者的健康关联,甚至性命攸关。生活中我们享受的所有服务几乎都能以等价形式体现消费的交易特征,独独医患,不能,也不可以。患者因病痛求助医生,医生因使命和职责为患者提供治愈、帮助或者安慰等,专业性很强,非一般意义的服务。花钱可以买任何商品,唯独生命和健康不能用钱等价交换。医生,不一定是亲人,却比亲人更了解你的健康状况和生命质量,因此有时会比亲人还让你依赖和依托;医生也未必是朋友,却比朋友更懂得倾听你的苦恼或病痛,因此更让你信任。医生在你人生旅途中或许只有一程或一面之交,却有可能提升你的生活品质,甚至引导你一生的健康。医生与患者,本是陌路人,却因为天职,因为对生命的敬畏和对健康的渴求坐在了面对面,构筑了人世间最奇特的人际关系——医和患,有时甚至是特殊的“生死”之交。医学和医学科技的飞速发展,为治病救人提供着越来越有效的技术和手段,为生命更健康提供了可能;人们因物质生活水平的不断提升,对健康需求越来越高,对医生的期望也越来越大。但是,医学并非无所不能,人类对生命的未知远远多于已知,医学有太多的局限困惑着医生们,生生不息的规律依旧是自然界的主导。纠结的现实面前,想做一个好医生,是心态的历练,是心境的考量。医生,每天几乎都是在风险评估、责任担当和诊疗方案的抉择中如履薄冰。心地,可与生俱来,但医生的仁心,不是几个月、几年就能练就。吃五谷杂粮的医生,现实生活中也有酸甜苦辣。当医护人员被伤害的事件一次又一次发生,医务人员的心都在抽搐。执业环境出现恶化趋势,不少医生提心吊胆,如临深渊,内心常感脆弱和委屈,有的甚至离开了心爱的职业。如此情形下,既要心怀同情,又要遵从科学,保持冷静,既要体谅患者疾苦,又要遵循医学法则和执医的种种规定,这是做一个医生能否信守仁心最难的考验。医,是医疗、医术,又是医疗、医术之上承载医德、医风的医生之心地。医之心,是医生对患者的理解所体现的心性,是从医者对专业的不懈追求,又是对患者疾苦的感同身受。医之专、医之难,医之疼、医之美构成了医之心。好医生不是概念。做个好医生也不靠说教,需要一生的历练,点点滴滴贯穿于对每一个患者的诊治,因此而构成医者的仁心。尊重医生,是患者对自己生命的尊重,也是医生尊严的体现。尊重患者,是医生对生命的敬畏、对医之科学真谛的遵从。无论患者还是医生都是一个大写的”人‘’都有一份尊严。医患间的交互信任,使得人与人的尊严在医患的和谐中传递,在医学的光芒中传导。来自11家著名医院的29位医学专家们发自心底的文字,是千万好医生执业感悟的一部分。这些文字不是简单地写医德和医风,也不是用案例概念化地描述医患关系的构建,而是因为当下医患关系的不乐观,当前的医学院教育和医生职业培训中,又未能把医学人文性教育放在更重要位置,社会缺乏对医者仁心的更理解与尊重。专家们用触动自己心灵的从医亲历,记录可触摸的医学人文性。如果你能静下心听他们平实讲述职业生涯中对患者的感念之情,以及有痛更有欣慰的医之心感悟,你会对怎样才是一个好医生,怎样做个好医生,何为仁心,何以信守仁心有新的解读。仁术是仁心的承载。有仁术才会让仁心在医学实践中更具光芒,才会对和谐医患关系的构筑更具现实意义。仁心不是简单的良心或者同情心,而是热爱专业基础上对医学和医术孜孜以求的仁术之心。医生的仁心在对患者的关切里流淌。医者何以仁心,医患何以彼此信任、彼此尊重,推荐同行和医学院的学生朋友,分享专家们的亲历,或许你会有一般教科书上读不到的感触。也推荐给对医生职业不甚了解的朋友,不妨读读医生们流露心性的文字,或许,当你生病就诊时,会因为对医生的更理解和信任而更好地配合医生的诊疗,得到更科学、更有效的健康服务。医之心,承载和体现着医学的人文性,但医学的人文性并不仅仅是医学的人文体现,理应是医学的有机组成部分和医学进步的重要推动力。出版《医之心》,是为了在未来的日子里有更多好医生的执业感悟,能与大家分享。无论社会发展到哪个阶段,希波克拉底誓言在我们的从医生涯中光芒依旧;特鲁多“有时是治愈,常常是安慰,总是去帮助”的名言,在现实的医患关系中神圣依然。
“医生与患者,本是陌路人,却因为天职,因为对生命的敬畏和对健康的渴求,坐在了面对面,构筑了人世间最奇特的人际关系——医和患,有时甚至是特殊的‘生死’之交。”著名心血管病学专家、北京协和医院主任医师张抒扬教授19日在“仁心,我们一起敬畏生命——《医之心——好医生执业志》出版座谈会”上发表如此感悟。医患问题因为频发的伤医事件,越来越成为社会强烈关注的热点、难点、焦点问题,以至于“构建和谐医患关系”都要写进今年的政府工作报告。今年又是《中华人民共和国执业医师法》实施十五周年。基于这样的背景,张抒扬教授组织了11家著名医院的29位专家,以各自从医亲历记录撰写了《医之心——好医生执业志》,传递温润的医者仁心,宣介科学的就医之道,倡扬和谐的医患关系。这部汇聚了29位医学专家情真意切集体记忆的专著,经北京大学出版社出版,再次引发社会对和谐医患关系构建、医学人文性教育和人文关怀培训现状的热议和思考。北京大学出版社总编辑张黎明在座谈会上致辞时表示:29位专家叙述各自的从医亲历,蕴涵丰厚,篇篇佳作,可贵在于贯穿全书的皆是肺腑之言。生动、平和、真实、坦诚的语境中,医之专,医之难,医之疼,医之美,构成的医之心,汇聚成情真意切的集体记忆。尤其是,本书回应了一个重大的时代关切,而手术台前幕后常人很少能够知晓的苦乐悲欢,更令人过目难忘,一种崇高的敬意油然而生。参加座谈的读者代表认为,《医之心——好医生执业志》的出版凸显社会对和谐医患关系构建的关注、对好医生的倡导和期盼。读此书可以近距离阅读医生们流露心性的文字,感受医者仁心。也许下次就诊时将会对医生更信任理解和配合。参与撰写《医之心——好医生执业志》的一位专家在接受采访时说,《执业医师法》为构建和谐医患关系,推动社会和谐稳定,发挥了重要的作用。但近年频频发生的医护人员被伤害事件,说明还须进一步重视和谐医患关系的构建,加大《执业医师法》的实施力度,并立足实际与时俱进在法律法规上进一步完善,而医生在健康的医患关系建立方面,也可以发挥出更积极、更重要的作用。卫计委发言人毛群安在座谈会上表示,希望更多的人会从这本书中看到医者之心,看到医学的局限,看到医改的必要,看到医患的和谐。正如张抒扬教授深情表白的:“敬畏生命的医生,离不开倾听、专业、关切、担当、慈怀的仁心;尊重医生、尊重医之科学的患者,具有信任、沟通、尊重、合作、向善的宽厚之心。有仁心的医生,让遗落的信任回归。具有宽厚之心的患者,使社会重拾对医生评价的公允。”
患者男,39岁,于2007年9月21日劳累后突发高热,体温波动于39~40℃之间,畏寒、寒战。次日左侧上肢、下肢出现紫红色斑丘疹,血疱,左4、5指尖、左4趾尖淤血、出血伴疼痛,有坏死倾向,左眼结膜充血。无咳嗽、咳痰、腹痛、尿痛等。外院诊断为“带状疱疹”,住院治疗,给予抗病毒、营养神经、止疼等治疗。患者自觉症状无缓解,仍间断发热,2007年9月25日来我院就诊。门诊考虑“带状疱疹、血栓性脉管炎”,收入我院皮肤科。患者既往有10年心律不齐病史(具体不详),无其他病史,吸烟20余年,40支/日,其他婚育史、个人史、家族史无异。体温37.5℃、脉搏 80次/分、呼吸 20次/分、血压 95/65 mmHg。查体左侧眼结膜充血,左上肢、下肢见带状分布紫红斑,其上见米粒大小的血疱,左手4、5指端、左4趾尖局部出血坏死。其他内外科查体未见异常。入院后皮肤科病理活检、完善相关检查。 当日5pm(入院后2小时)患者诉心前区闷痛,疼痛持续不缓解,伴憋气、出汗,无放射痛,无呼吸困难、无恶心呕吐。急查心电图示:I、avL、V2-V6 ST段抬高0.1-0.5mv,BP 96/54mmHg,HR 70bpm,SO2 97%,心肺差体无异常,口服拜阿司匹林300mg,波立维300mg,急行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗,术中左冠状动脉前降支中段完全闭塞,可见血栓,TIMI 0级,其余冠状动脉未见狭窄。术中植入串联支架2枚,总长度61mm。术支架术后持续泵入欣维宁、肝素抗凝并转入CCU。术后患者胸痛缓解,ST段明显回落;心肌酶9h达峰值,肌酸激酶(CK)2474 U/L。术后6h病人突发高热寒战,全身颤动明显,测体温39.5℃。急抽血做血培养×4次,并开始多联抗生素应用,并用甲强龙40mg3日应用。对症处理后,一般情况稳定。但术后11小时,病人无诱因情况下心前区疼痛,伴喘憋、大汗。心电图示:I、avL、V2-V6 ST段再次弓背抬高0.1-0.8mv。床旁超声心动:EF56%,主动脉瓣增厚,未见明确赘生物。床旁胸片示心影、肺门影增大,双肺斑片影。再次急诊PCI,造影示急性支架内血栓形成,再次尝试血管再通失败,PCI术后LAD无复流。术后行主动脉球囊反博术(IABP)。行PICCO监测,BiPAP,给予药物循环支持和抗凝抗血小板,监测APTT70~80,症状缓解,ST段明显回落,心肌酶10.5小时达峰。当日血常规示白细胞16.0×109/L,N 86.8%。2天后病人血液动力学稳定,停用多巴胺和IABP,血培养结果示金黄色葡萄球菌;UCG示主动脉瓣赘生物(胸骨旁长轴轴测量其为8.3×3.9mm),轻度主动脉瓣关闭不全,心尖部室壁瘤形成。床旁胸片示双肺散在片状高密度影。考虑“感染性心内膜炎,金葡菌肺炎”基本明确。床旁腹部B超未见脓肿;皮肤活检结果无特殊。遂停用甲强龙、抗血小板及抗凝,并根据细菌培养实验换用适当抗生素治疗,但体温高峰波动于38℃。10月5日患者出现左小腿外侧肌间脓肿3.5cm,予切开排脓。脓液培养为金黄色葡萄球菌。期间多次血培养均为(-)。10月10日查UCG(与10月2日结果),LVEF38%(46%),主动脉瓣赘生物无变化,少-中量心包积液(极少量)。给予利尿、强心等治疗。10月13日查体发现主动脉第二听诊区舒张期杂音,复查UCG中重度主动脉瓣关闭不全,赘生物较前缩小(胸骨旁长轴轴测量其为2.0×3.0mm),EF45%(双平面),可疑瓣周小脓肿,中量心包积液,患者有急性心衰的表现。遂行外科手术,术中行主动脉瓣置换术(机械瓣),冠状动脉旁路移植术(CABG),室壁瘤切除左室成形术,二尖瓣成形术,三尖瓣成形术并给予体外肺膜(ECMO),并气管插管,呼吸机等支持治疗及适时清创、换药,继续抗生素治疗。眼部则应用更昔洛韦眼药水对症治疗。07年11月11日UCG示心肌符合心肌梗死后改变,主动脉瓣人工机械瓣置换术后(瓣膜功能正常),主、肺动脉增宽,极少量心包积液,EF 69%(单平面55%)。11月30日血常规:白细胞7.43×109/L,中性粒细胞 51.9%,HGB 107g/L,血小板 366×109/L。肝肾功正常范围内,INR 2.31。经过积极有效治疗病人病人一般情况好转后出院,继续抗感染、华法令抗凝等治疗,门诊随访。讨论 本例为中年男性,发病前除自述有心律不齐病史外无其他严重的先天性心血管疾病史。发病前劳累,除此无明显诱因。发病急,患者以高热起病,且由于病变主要在一侧肢体分布,发病初期主要累及皮肤,符合带状疱疹的临床表现,使得诊断非常困难。另外病人在初次就诊时医生对于IE的警惕性及其临床变迁认识不足【1】,也给后续的治疗带来一定困难。在IE引起的栓塞中,中枢神经系统的栓塞最多见,大约占20%左右。其他的器官和组织如心脏、脾脏、肝脏、肾脏、皮肤等都可受累。本例,发病初期既出现身体多处栓塞性病变,特别是左上下肢指(趾)端小面积的坏死性病变,如果能引起重视,则能为诊断提供重要的线索。由于病人入院后收入皮肤科病房,之后在未完善相关检查的情况下发生急性心肌梗死,此时积极的抗凝、抗血小板及急诊PCI治疗是必要,这对于挽救病人生命有利。急诊PCI示LAD中段完全闭塞,其余冠脉正常,更加证实了患者冠脉动脉栓塞的可能。术后病人在短时间内出现高热,在抽血做血培养后即应用经验性的抗生素治疗【2】,但之后病人还是出现了支架内再栓塞、肺部感染及肌间脓肿,说明病人感染较重,疾病进展较快。经过积极的内科治疗,病人的感染并未得到有效控制。这除与细菌本身的耐药性有关以外,IE赘生物下层的细菌也可以逃避抗生素的打击而继续繁殖使得感染不断扩散。最终患者急行外科手术治疗。目前就IE手术时机的选择仍存在较大的争议。但是在患者出现严重的血液动力学不稳定和瓣周脓肿之间提前手术是比较理想的选择,此时连续的超声心动图的监测对于手术时机的选择有一定帮助【3】。但是抗生素的治疗对于手术的成功及预防术后再感染的有着不可替代的作用。目前随着抗生素的更新换代和手术技术及辅助设备的进步,IE的死亡率不断降低,但是对于原发性IE的早期诊断仍存在较大困难,除了应用经胸超声等更敏感的检查手段外,临床医生对于IE的警惕性起着更重要的作用。参考文献1.张抒扬,严晓伟,金兰.感染性心内膜炎的临床变迁。中华内科杂志,1994,5:317-319.2. Verhagen DWFM, Plokker HW, Buiting AG. Optimisation of the antibiotic guidelines in The Netherlands. VII. SWAB guidelines for antimicrobial therapy in adult patients with infectious endocarditis. Neth J Med 2003; 61: 421–429.3.Mylonakis E, Calderwood SB. Medical progress: infective endocarditis in adults. N Engl J Med 2001; 345: 1318–1330.
内皮是主要的血管紧张性调节物,内皮功能是指在内皮依赖性刺激下,内皮通过其产生的血管活性物质,调节血管正常的舒缩反应并保持血液的流动性。内皮功能障碍主要表现为内皮依赖性舒张功能障碍。近年来,对动脉粥样硬化形成过程的深入研究发现,内皮功能障碍是其起始和促进因素。早期阻止或减慢内皮功能障碍的发生发展、对内皮进行长效保护成为防治心血管疾病新的热点和研究方向。从治疗为主转向预防为主是里程碑地位的新医学理念,我们迫切希望找到一种安全有效适用范围广的保护血管内皮药物,延缓心血管疾病的发生发展。在现有的6大类一线降压药中,在改善内皮功能方面,ACEI居于首位。从1996年Mancini GB等[1]第一次在临床试验中肯定了ACEI对内皮功能障碍的改善作用,到最新的大规模临床试验(欧洲培哚普利治疗稳定性冠脉疾病降低心脏事件研究,EUROPA)充分肯定了其在保护内皮功能方面,明显优于ARB类药物。十多年间,关于ACEI与内皮功能关系的研究逐步深入,发现了多个可能的机制,进一步指导临床用药。本文就这十年研究做一回顾,总结ACEI保护血管内皮的主要机制,探索其疗效。1. ACEI促进一氧化碳(Nitric Oxide, NO)介导的舒血管作用1.1 ACEI提高内皮一氧化碳合成酶(endothelial nitric oxide synthase,eNOS)的表达和活性研究证明,内皮一氧化碳合成酶(eNOS)产生的NO介导了多种心血管保护效应[2]。NO在eNOS的作用下,由L-精氨酸转化而来。NO受升高的血流量(导致内皮受压刺激增加)及缓激肽、溶血素、乙酰胆碱及一系列循环因子的刺激而释放。NO通过对鸟苷酸环化酶中的铁原子作用,激活鸟苷酸环化酶,升高细胞内cGMP水平,使平滑肌细胞内钙减少,引起平滑肌松弛。Xiao-Ping Yang等[3]1999年的动物实验表明: 敲除eNOS基因的小鼠eNOS-/-与正常小鼠相比,心肌缺血发作时对ACEI的治疗反应显著降低,提示ACEI通过影响eNOS的功能从而增加NO生成促进血管舒张。Shinichi Kanno等[4]2001年在肺动脉高压小鼠身上的实验取得了类似的结果。H. Morawietz等[5]2006年发表的研究选取了要做冠脉旁路手术的患者,按照他们之前是否服用ACEI分成两组,在冠脉旁路手术中取心肌活检,测量细胞中eNOS mRNA的表达。揭示了在冠心病和心力衰竭患者中,ACEI治疗组患者体内的eNOS mRNA表达与对照组相比,显著升高。直接证明了ACEI能够促进体内eNOS的表达和活性。1.2 ACEI减少缓激肽(Bradykinin)降解缓激肽是在激肽释放酶的作用下由激肽原生成的血管活性物质。在体内,缓激肽很快被降解(半衰期小于30s),由于它的半衰期短,一般认为,它在组织合成,起局部效应。缓激肽和缓激肽B2受体(BKB2R)结合能够促进内皮细胞NO和前列环素的释放,引起血管舒张。James V. Gainer等[6]在1999年发表的研究中,在高血压人群和血压正常人群中,分别设立试验组和对照组。对试验组,先给予缓激肽拮抗剂,再给予ACEI(卡托普利);对照组,只给予ACEI。高血压组和血压正常组的结果都表明,缓激肽拮抗剂明显减弱了ACEI的降压作用。说明ACEI的一部分降压作用是通过缓激肽来实现的。现已证实[7],血管紧张素转化酶(Angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACE)是缓激肽酶中最重要的一种,它对缓激肽有很高的亲和力并能将其降解。ACEI能通过对ACE的抑制而延长内皮附近的缓激肽的半衰期,从而促进NO和前列环素的释放,增强血管内皮的舒血管功能。1.3 关于1.1和1.2的几点说明以上两个途径都是通过NO发挥作用的,于是我们产生疑问它们是不是一条通路上的?也就是说,ACEI是否通过减少缓激肽降解来促进eNOS的活性从而导致NO释放增多?关于第一个途径,目前没有研究探索在缓激肽缺失的动物体内ACEI能否直接引起eNOS表达上调。关于第二个途径,M. A. Hassan Talukder等在2004年发表的研究[8]中发现,在eNOS缺失的小鼠eNOS-/-体内,缓激肽同样可以引起冠状动脉的扩张,但神经细胞一氧化碳合酶(nNOS)抑制剂和鸟苷酸环化酶抑制剂可以大大减弱eNOS-/-小鼠体内缓激肽扩血管的作用,提示缓激肽通过多条途径保护血管内皮功能。2. ACEI抑制血管紧张素II(Ang II)依赖性内皮氧化应激Ang II损伤内皮功能的主要机制之一是通过激活NAD(P)H氧化酶系统使内皮细胞和血管平滑肌细胞产生超氧自由基[9-10]。这些超氧自由基和NO反应的速率很快,能够直接使NO失活,并产生过氧化亚硝酸盐。更进一步的,过氧化亚硝酸盐和其他氧化剂能够氧化作为eNOS主要辅助因子的四氢生物喋呤,破坏NO产生途径[11]。解体的eNOS还进一步加重了内皮的氧化应激,导致eNOS抑制物ADMA的降解酶DDAH失活[12]。这个恶性循环大大破坏了NO介导的内皮功能。很明显,ACEI通过抑制ACE能够减少Ang II的产生,也就打破了这个恶性循环链,保护了内皮功能。近年来,有观点[13]将缓激肽和血管紧张素II的比值作为疗效的衡量标准,认为其值升高可使得血管eNOS的活性增大,对预防心血管事件具有重要意义。研究[14]表明,ACEI(培哚普利)可显著升高血管壁组织中缓激肽/Ang II比值,起到对血管的保护作用。3. ACEI促进内皮素(Endothelin,ET)的产生 ET作为血管内皮细胞衍生的收缩因子是机体缺血、缺氧情况下产生的一种致损伤因子,在高血压动脉粥样硬化病人体内常常能检测到过高的ET-1水平。早在1996年,就已经有研究[15]表明,ACEI能够显著降低正常人或糖尿病病人体内ET水平,缓解内皮介导的舒张功能障碍。其机制可能是ACEI减少了ET的抑制剂Ang II的产生,从而促进了ET的产生和释放。最近几年国内研究ACEI与血管内皮功能关系的临床试验大多采用ET作为疗效的指标,2008年有研究[16]使用贝那普利治疗慢性心衰的患者,治疗10周后,患者体内的ET水平显著性降低。2009年有研究[17]使用福辛普利治疗老年冠心病患者,治疗8个月后患者的血清ET-1浓度明显降低,肱动脉内皮压力依赖性舒张反应明显改善。这些研究都说明了ACEI可以通过降低ET浓度改善血管内皮功能。4. ACEI促进内皮依赖性超极化因子(Endothelium-Derived Hyperpolarizing Factor,EDHF)的释放近几年的多个研究同时证明了在NO和前列环素被抑制的情况下,内皮细胞还能通过另一种物质维持血管内平衡,这就是EDHF。现在认为,EDHF是内皮细胞产生并释放的一种物质或电信号,它能超极化血管平滑肌细胞,使其舒张,扩张血管直径。EDHF已被作为衡量内皮功能的重要指标之一[18]。研究表明,EDHF的扩血管作用与动脉直径相关,对小动脉的影响明显强于大动脉。提示EDHF在器官血流调节、周围血管阻力调节方面可能起着重要的作用。在血管内皮损伤,NO调节作用异常的情况下,EDHF可以起到代偿调节的作用[15]。Kenichi Goto等[19]的动物实验,给予治疗1组小鼠ACEI(依那普利),治疗组2盐酸肼苯哒嗪和氢氯噻嗪,并设空白对照。结果表明,治疗组1和治疗组2的降血压作用相当,但是通过电生理实验测量膜电位发现,治疗1组的由乙酰胆碱启动EDHF介导的超极化作用明显强于治疗2组和对照组。说明ACEI能够促进EDHF的释放,保护内皮功能,并且这种作用独立于降血压作用。这其中的机制并不明确,但现在发现的EDHF的几个有趣的特性值得注意。动物实验[18]表明,EDHF的代偿调节作用有明显的性别差异。在缺失了eNOS和COX-1(环氧合酶)的小鼠身上观察EDHF介导的小动脉舒张作用:在雌鼠身上,EDHF可以完全代偿,动物的平均动脉压不受影响;而在雄鼠身上,代偿结果不满意,动物产生高血压。后来在小鼠肠系膜动脉和尾动脉以及兔子生殖器动脉上的研究也取得了类似的结果[18],暗示内皮介导的血管舒张作用可能存在性别差异,女性体内是EDHF起主要作用,而男性体内是NO起主要作用。还有动物实验表明EDHF的作用会随着年龄的增长而减弱[19],提示它可能与老年人内皮损伤、好发高血压有关。这种动脉直径相关、性别相关、年龄相关的EDHF调节的研究目前还处于起步阶段,对其本身的探索已进行了诸多试验,2009年最新的一份研究[20]表明S-亚硝基硫醇有可能就是神秘的EDHF,但还缺乏更多的证据。同时,关于EDHF的实验还停留在动物实验阶段,对EDHF更深入的探索相信能够在保护内皮功能方面给予我们新的启示。5. ACEI促进Ang-(1-7)生成新近的研究发现了RAA系统的一个新分支,ACE2-Ang-(1-7)-Mas轴。Ang-(1-7)主要由ACE2(ACE的一种同源物)水解AngI或Ang II生成,并由ACE降解为无活性的Ang-(1-5)。Mas为血管内皮细胞表达的Ang-(1-7)的特异性受体[21-22]。Mariana B.L等[23]2007年发表的研究发现,向血压正常的小鼠体内短期注射AVE0991(Ang-(1-7)的非肽类似物)能够显著增强动脉内缓激肽的降血压作用,但AVE0991的这种由缓激肽介导的降压作用能够被eNOS抑制剂(L-NAME)或Mas受体阻滞物(A-779)完全阻断,体外的实验也同时表明AVE0991的降压过程涉及了NO的释放。由此可以推测,Ang-(1-7)促进缓激肽降压舒血管的作用机制中包括了Mas受体的特异性结合和eNOS介导的NO释放。ACEI能够抑制ACE,增加Ang-(1-7)产生的主要原料Ang I的浓度,并促进ACE2的活性,增加Ang-(1-7)的生成,同时通过抑制ACE减少Ang-(1-7)的降解,共同升高Ang-(1-7)的含量,促进其实现内皮介导的血管舒张功能。研究表明[24],ACEI的使用可以使Ang-(1-7)的量增加25-50倍之多。目前Ang-(1-7)在生理情况下的调节机制还不明确,进一步的研究有可能使其成为心血管疾病治疗的新靶点。6. ACEI抗内皮细胞凋亡,促其再生6.1 ACEI抗内皮细胞凋亡内皮细胞每3个月发生1次凋亡和再生的循环,一旦打破这种凋亡和再生的平衡,血管内皮的完整性便被破坏。有研究[25]表明,异常的血管内皮细胞凋亡是促进动脉粥样硬化发生和发展的重要因素。EUROPA的亚研究之一PERTINENT研究[26]观察了培哚普利治疗对内皮细胞凋亡的影响。结果表明,培哚普利8 mg/d治疗1年降低患者内皮细胞凋亡率达31%(P<0.05),证明其能显著降低冠心病患者异常增高的内皮细胞凋亡水平。目前认为其机制是培哚普利可抑制促凋亡因子AngII和肿瘤坏死因子TNF-α的产生,并升高抗凋亡因子缓激肽水平,恢复AngII和BK水平的平衡。6.2 ACEI增加内皮祖细胞(endothelial progenitor cells,EPCs)数量,改善其功能 内皮祖细胞是一种起源于骨髓的原始细胞,在生理或病理因素作用下,骨髓中的EPCs进入外周血循环,并在一定条件下可定向分化为成熟的内皮细胞。有研究[27]证明,新生血管中25%的内皮细胞是由EPCs分化而来的,血管修复部分依赖于血中的内皮祖细胞在损伤部位的粘附、聚集、增值、分化形成新的血管内皮。因此,EPCs在修复内皮功能、促进再内皮化、延缓动脉粥样硬化形成上有着重要的作用[28]。除此之外,EPCs还能促进eNOS的生成,在缺血状态下加强内皮功能[29]。EUROPA研究中,心肌梗死患者使用培哚普利8mg/d治疗7-10天,EPCs数量显著增加,证明了ACEI促进EPCs生成,促进内皮细胞再生的作用。而在同一个研究中,ARB的治疗没有使EPCs增多。综上所述,血管内皮功能障碍可能是导致循环内环境失衡的重要原因,ACEI保护血管内皮功能的机制主要是通过上述6大途径。在复杂的内环境中,各个途径不是相互独立的,而是互相影响。如缓激肽可以影响NO的释放,也参与了Ang-(1-7)的作用过程;抗内皮细胞凋亡作用也涉及了Ang II和缓激肽水平的调节。人为地划分出6个途径只是为了帮助理解和总结。另外值得一提的是,ACEI的所有种类药物在改善血管内皮功能方面的作用程度差异较大,研究表明[30-31],高亲和力的ACEI比低亲和力的ACEI具有更强的作用,提示我们作为目前改善内皮功能的首选用药, ACEI大类下的不同药物应该区别研究,其新适应症和新用法有待进一步的探索。可以预见,ACEI在保护血管内皮功能方面将大有作为。参考文献[1] Mancini GB, Henry GC, Macaya C, O’Neill BJ, Pucillo AL, Carere RG, Wargovich TJ, Mudra H, Lu¨scher TF, Klibaner MI, et al. 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作为全球最大的一项探讨心血管保护的国际多中心临床研究,ONTARGET研究被《新英格兰医学杂志》称为“非劣效临床研究的典范”。 既往众多临床研究已经证明了ACEI在高危人群的治疗中降低心血管事件的获益,而对同样作用于RAAS的ARB,也有研究证明其在心衰和心梗后左室功能不全患者中的获益,但其在心血管保护方面是否和ACEI一样有益?对于不能耐受ACEI的患者,ARB的疗效和耐受性如何?这些备受关注的问题在ONRARGET研究中首次取得证据。一、ONTARGET研究方法与结果简介 ONTARGET研究是一项大规模、多国、多中心、随机、双盲、平行、对照试验,共有40个国家的733个中心参加,纳入了31546例患者(大于55岁,冠心病或糖尿病合并其他危险因素,无心衰证据者)。随机给予雷米普利(10mg/d)、替米沙坦(80mg/d)或二者联用,平均随访56个月,比较三种治疗方案的疗效和安全性。 同时,对于初始入组时不能耐受ACEI的患者,进入亚研究TRANSCEND,随机给予替米沙坦(80mg/d)和安慰剂对照,比较替米沙坦对不能耐受ACEI的病人是否从替米沙坦80mg/d的治疗中获益以及耐受性问题。 主要终点是由心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因充血性心衰而住院组成的复合心血管终点。次要终点是新诊断充血性心衰、心血管血运重建术、新发糖尿病、认知能力下降、痴呆、新发心房颤动和肾病。 ONTARGET研究结果表明,替米沙坦在减少心血管死亡、心肌梗死、脑卒中和心衰住院方面的作用不劣于雷米普利。替米沙坦组患者上述心血管事件发生率为16.7%,而雷米普利组为16.5%,相对危险是1.01,95%可信区间为0.94-1.09。同时,替米沙坦表现出比雷米普利更好的耐受性,雷米普利治疗组有360例患者(4.2%)因咳嗽而停止治疗,而替米沙坦组为93例(1.1%)。雷米普利组有25例患者(0.3%)因血管神经性水肿停止治疗,而替米沙坦组为10例(0.1%)。两药联合应用并不优于雷米普利单药治疗,在联合治疗组,上述心血管事件发生率为16.3%,和雷米普利组相比,相对危险是0.99,95%可信区间为0.92-1.07。且两药联用增加了不良事件如低血压、晕厥和肾功能不全的发生率。 TRANSCEND研究结果表明,对不能耐受ACEI的患者,替米沙坦在减少心血管死亡、心肌梗死、脑卒中和心衰住院方面的作用和安慰剂没有显著差异。替米沙坦组患者上述心血管事件发生率为15.7%,而安慰剂组为17%(p=0.216)。对ACEI不能耐受的患者对ARB的耐受性良好,最常见的不良反应为低血压,发生率仅0.98%,安慰剂组为0.54%。二、研究解读与临床价值评析1、ACEI和ARB保护血管内皮作用机制的异同 通过作用于RAAS通路的不同位点来阻断RAAS的激活,理论上,ACEI和ARB产生的效果应该是相近的,但临床应用中的确观察到了这两类药物在疗效和不良反应上的不同。有越来越多的机制被用来解释这些不同:1)ARB只能阻断AT1R,ACEI由于减少了AngII的生成,能同时减弱AngII和AT1R及AT2R的结合,但AT2R的生理机制目前并不清楚;2)ACEI抑制ACE的同时激活了ACE2-Ang-(1-7)-Mas轴,能促进AngI生成Ang-(1-7),后者具有舒血管功能,而ARB此方面作用较弱;3)ACEI抑制缓激肽及其他参与炎症反应的肽类物质的分解,炎症介质积聚刺激肺部的感受器引起咳嗽,这解释了ARB耐受性优于ACEI的原因。2、ARB=ACEI + NO cough? 从ONTARGET的研究结果来看,ARB获益不差于ACEI,并有更好的耐受性,是不是表明ARB已经挑战了ACEI的临床地位?我们回顾一下ARB的早期研究,ELITE1、ELITE2和OPTIMAAL研究都未能证明氯沙坦和卡托普利对比研究结果是非劣效性,后来ARB(缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦)和安慰剂对照的临床试验也没有得到特别有利于ARB的证据。那么我们怎么看待ONTARGET的结果呢?替米沙坦作为一种新型ARB,除了有很长的半衰期外,还有一个独一无二的特性——过氧化物酶增殖活化受体γ(PPAR-γ)的部分激动剂作用,这使其能够通过一氧化氮合成酶(eNOS)、氧化应激、Rho激酶等多个途径保护血管内皮功能。这也许可以部分解释替米沙坦减少心血管事件的长期获益。也就是说,ONTARGET的研究并不能推广到所有ARB,只表明替米沙坦对于雷米普利的非劣效性效应。3、ACEI+ARB有无额外获益? ONTARGET研究中最让研究者意外的就是联合用药不比任一单药使用获益更多,并增加了低血压、晕厥、高钾血症和肾脏方面的不良反应。我们知道ACEI、ARB的血管保护作用部分受益于其降压作用,联合用药组确实比雷米普利组降压效果更强,没有额外获益是很难理解的。ONTARGET研究者给出的解释是:1)ONTARGET研究入组的患者之前使用其他药物的“成功”治疗降低了足量、双重RAS阻断的临床价值;2)两药联用可能产生一些有害作用而抵消了两者联用的益处。加拿大高血压教育计划(CHEP)在无心衰和肾脏疾病的患者中不推荐联合用药。需要指出的是,有证据表明在严重心衰和肾脏疾病的患者中两药联用获益更大,目前临床上在保护肾脏治疗方面,常将两药配伍使用,能进一步降低蛋白尿、延缓肾脏疾病的进展。4、对ACEI不能耐受的患者,ARB是否优于安慰剂? 在TRANSCEND研究中,对不能耐受ACEI的患者,替米沙坦和安慰剂相比,没有显著获益,但耐受性良好。这个结论与ONTARGET不符,有几个可能的原因造成了结果的偏差:1)随访时间过短,中位数为2.5年;2)与其他临床试验相比,TRANSCEND研究的事件发生率偏低;3)以往的研究表明,在ACEI或ARB一段时间的给药后,会遗留数月到数年的后效应,TRANSCEND研究安慰剂组的病人都接受过ACEI的预处理,且随访时间过短,后效应可能对安慰剂组的结果影响很大。因此,不能只依据TRANSCEND研究来说替米沙坦比起安慰剂来无心血管保护作用。总之,ONTARGET/TRANSCEND研究表明对于心血管高危患者, ARB替米沙坦与ACEI雷米普利在减少心血管死亡、心肌梗死、脑卒中和充血性心衰方面作用相当,并且耐受性更好。对其他ARB,没有类似证据。由于ACEI在这方面应用上具有更多临床证据,应用更为广泛,我们建议对此类患者,应首选ACEI,对于不能耐受ACEI的患者,可考虑使用ARB如替米沙坦来替代ACEI。
糖尿病是冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的一个重要的独立危险因素。荟萃分析结果表明糖化血红蛋白(HbA1c)每增加1%,心血管事件的相对风险增加1.18倍(95%置信区间 [95% CI] 1.10~1.26)[1]。一个随访了7年的2型糖尿病的队列研究中发现糖尿病患者冠心病的发病率为30.2%,与非糖尿病的冠心病患者再发冠心病的发病率无明显差别(18.8%)[2]。因此,美国国家胆固醇教育计划第3次成人委员会指南(Adult treatment panel III,ATPIII)已经将糖尿病视为冠心病的等危症[3]。虽然目前已经证实慢性高血糖与心血管疾病的发生发展有明确的相关关系,但对于急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)患者急性期出现的高血糖(存在或不存在基础糖尿病)的意义及治疗策略目前尚不完全明确。一、ACS急性期高血糖的意义ACS急性期高血糖并不少见,文献报道其发生率25%~>50%不等,这种差异与各个研究采用的高血糖标准不同有关。 1、血糖水平与预后的关系 入院时血糖水平目前已被多个研究证实与ACS患者预后有关。Foo等的研究发现在ACS患者中,左心功能衰竭和心原性死亡的发生率与入院时血糖水平呈线性相关关系[4]。另一个入选141,680例老年心肌梗死患者的大规模回顾性研究结果表明入院时血糖水平与死亡率明显相关,随着血糖水平的升高,30天死亡率增加13%~77%,1年死亡率增加7%~46%;即使在对合并症及疾病严重程度等干扰因素进行校正后,其短期及长期死亡率仍明显升高[5]。一个测定急性心肌梗死入院后24小时内的空腹血糖的前瞻性研究结果表明:空腹血糖升高者其30天死亡率为血糖正常者(8.0~10.0mmol/L者其死亡风险是血糖正常者1.7倍(95% CI 1.2~2.4)[9]。新近的一个荟萃分析也得出类似的结论[10]。由此可见,无论有无基础糖尿病,入院时血糖升高直接与ACS患者的预后相关。值得注意的是,无基础糖尿病的ACS患者出现高血糖时似乎比存在基础糖尿病的患者预后更差,其机制目前尚不清楚。二、 ACS急性期高血糖与糖尿病的诊断 从上述的研究结果可以发现,部分无基础糖尿病的ACS患者在急性期出现了血糖升高,那么这些血糖的升高可以用来诊断糖尿病吗?是否有应激的成分呢?新近一个研究回答了这一问题,该研究入选140例ACS患者,所有患者均检测入院时血糖及空腹血糖,同时在住院5~7天后行口服葡萄糖耐量试验(Oral glucose tolerance test, OGTT)。OGTT结果表明27%患者诊断糖尿病,39%患者符合糖耐量受损,ROC(receiver operating characteristic)曲线提示以空腹血糖≥5.6mmol/L,入院时血糖≥7.8mmol/L为切点,诊断糖尿病的敏感性和特异性分别为89.5%和43.6%[11]。在另一个新近研究中,88例ACS患者在接受介入治疗后第2天行OGTT,结果34%符合糖尿病诊断标准,41%符合糖耐量受损;而1个月后88例患者重复OGTT仅有18%符合糖尿病标准,26%符合糖耐量受损[12]。因此在ACS急性期,入院时血糖及空腹血糖对糖尿病的诊断缺乏特异性,但是如果出现急性期血糖异常,则应考虑行OGTT,但OGTT在这些患者中可重复性较差,何时行OGTT才是最合适的时机目前尚无定论。三、ACS急性期高血糖的治疗 急性期血糖升高与ACS预后有关,那么控制急性期的高血糖是否可改善ACS的患者的预后呢?先前的一些研究发现采用强化降糖策略可以使ICU的重症患者的死亡率明显下降,ICU相关并发症如肾功能不全,败血症等的发生率也随之减少[13-14]。然而随后的一个大型多中心随机对照试验推翻这一结论——对于ICU患者强化降糖治疗可增加其死亡率[15]。那对于ACS患者而言,强化降糖治疗又意味着什么呢? DIGAMI-1(Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction-1)研究评价了强化降糖治疗方案(葡萄糖+胰岛素持续输注至少24小时,随后予每天多次皮下胰岛素注射至少3个月)和标准治疗方案(是否使用胰岛素根据患者情况而定)对存在基础糖尿病的急性心肌梗死患者预后的影响。在随访3.4年中,强化治疗组HbA1c下降水平明显低于标准治疗组,同时强化组患者死亡率也明显低于标准组(33%比44%)[16]。DIGAMI-2在其基础上进一步扩大研究规模(1253例),并且比较了3种不同降糖策略的作用(第1组采用葡萄糖+胰岛素持续输注24小时以上+胰岛素为基础的长期降糖治疗;第2组采用葡萄糖+胰岛素持续输注24小时以上+标准降糖治疗;第3组则直接使用常规标准治疗方法)。在随访的2.1年中,三组之间的再次心肌梗死、脑卒中及死亡率均没有明显的差异。但值得注意的是,随访结束时三组的空腹血糖和HbA1c水平均没有明显的差异,且第1组空腹水平为8.0mmol/L,并没有对达到实验设计时的目标(5~7mmol/L),因此该实验并没有达到预想的结果[17]。DIGAMI主要研究对象为糖尿病ACS患者,但我们之前已经提到,非糖尿病患者急性期高血糖预后更差,因此随后的HI-5(Intensive Insulin Infusion in Infarction)同时入选了糖尿病和非糖尿病的高血糖ACS患者,但其样本量相对于以上两个研究而言要小得多(244例);与DIGAMI-1类似,HI-5研究评价强化降糖治疗和标准治疗对ACS预后的影响,结果表明两组之间的短期及长期死亡率均没有明显的差异,但强化组3个月内心功能不全及再次心肌梗死的发生率低于对照组。同样值得我们注意的是,HI-5研究在随访期间两组血糖水平同样没有明显的差异,同时他们发现无论采用那种方案,如果24小时内血糖控制在8.0mmol/L以内的患者其6个月的死亡率较血糖>8.0mmol/L者减少9%[18]。由此可见,与ACS患者预后相关的是其治疗后血糖水平,而与其采用的方法并没有明显相关关系。因此,对于急性期高血糖的ACS患者,其实是否采用强化降糖治疗似乎并不十分重要,而重要的是需要将血糖控制至一个合理的范围。四、总结ACS患者急性期合并高血糖并不少见,无论患者此前有无糖尿病。这种血糖升高与患者短期及长期预后相关,是ACS患者预后不良的独立危险因素,尤其是非糖尿病的ACS患者。所有ACS患者都应监测入院时血糖及空腹血糖,并根据血糖情况选择合适的治疗方案,治疗过程中应监测血糖变化。目前没有证据证实强化胰岛素治疗方法由于标准治疗方案,但无论采用什么方法,都应以将控制血糖作为最终目标,至于ACS患者急性期血糖应控制在什么范围,目前仍无定论。参考文献1. 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